La responsabilità: tra rischio e fiducia.

 “ la fiducia è un mezzo x affrontare rischi  che altrimenti paralizzerebbero l'azione”
M. Kanter

Responsabilità[1] – lo dice il suo etimo – significa che il soggetto deve rispondere a qualcuno o a qualcosa (persona, interlocutore sociale, norma, istanza interiore) del proprio o dell’altrui comportamento, del suo significato e delle sue conseguenze. La capacità di rispondere delle conseguenze di un’azione costituisce l’indice della libertà di scelta del soggetto.

Le culture organizzative di tipo più burocratico, come più spesso si trovano nei servizi socio-sanitari e nelle pubbliche amministrazioni, tendono a scoraggiare la responsabilità dei membri che vi lavorano con un eccesso di vincoli, prescrizioni e controlli, ai cui effetti frustranti o passivizzanti gli individui tendono a reagire con due forme di comportamento: la creazione di attività ludico-compensatorie e l’apertura di vie di fuga (Baum, in Kets de Vries, 1991)

Le aziende più sensibili e lungimiranti, sia nel settore commerciale che in quello dei servizi alla persona, stanno cominciando a temere l’onda lunga distruttiva di questa cultura dell’irresponsabilità e sono corse ai ripari sviluppando, anche sotto la pressione di gruppi animati dalla preoccupazione per l’ambiente, un sistema di valori e di orientamenti pratici che va sotto il nome di responsabilità sociale. Nel campo dei servizi alla persona, e più in particolare della salute mentale, questa nuova cultura della responsabilità, spesso definita anche della “cittadinanza organizzativa”, appare strettamente intrecciata alle possibilità di emergenza della soggettività sia degli operatori, sia dei destinatari della presa in carico e della cura. 

{xtypo_rounded1}Responsabilità e ansie decisionali{/xtypo_rounded1}

Decidere è prerogativa e responsabilità dei leader, dei manager e dirigenti e in generale di tutti coloro da cui dipende la sorte di un altro soggetto che sia stato loro affidato o che da loro dipenda, come i figli piccoli dai genitori, i cittadini da chi li governa o i pazienti da chi ha il compito di curarli[2].

Sembra dunque esserci un legame indissolubile tra l’esperienza della presa di decisione e i sentimenti di ansia e di paura. Se non è evidente quale delle scelte possibili è la migliore o quella giusta, il margine di errore e di rischio è la matrice primaria dell’ansia. Le ansie più ovvie hanno a che fare con la paura di sbagliare, che mette in tensione gli equilibri narcisistici e la costellazione emotiva della vergogna, e a ridosso di quella la paura delle conseguenze della decisione, che includono timori irrazionali e fantasie inconsce connesse con l’universo emozionale della colpa, della perdita d’amore (o dell’oggetto) e della persecuzione. Nell’ambito dei servizi di salute mentale l’ansia dei decisori è spesso specialmente connessa con i comportamenti a rischio dei destinatari della cura, che, se da un lato mettono alla prova il funzionamento dell’istituzione, dall’altro possono rappresentare in qualche caso l’occasione inedita per fare esperienza di effetti di soggettività.    

In ogni organizzazione – una banca, un ospedale, un ufficio postale, una polisportiva una comunità terapeutica – la responsabilità ha un versante oggettivo, strutturale, ed uno soggettivo, funzionale o relazionale. La prima dimensione ha a che fare con la posizione, il compito, le attribuzioni di ruolo e l’autorità, riguarda il potere e le opportunità e attiva nelle persone sentimenti di desiderio e di ambizione, entro certi limiti del tutto legittimi e potenzialmente costruttivi. La seconda ha a che fare con l’esperienza della decisione e con l’obbligo di considerarne le conseguenze sulle persone e sulle cose, riguarda la preoccupazione (la “capacità di preoccuparsi”, come dice Winnicott) e il senso del dovere (più nel senso della colpa/sollecitudine verso la sorte dell’oggetto che non degli imperativi del superIo): in questo senso essa attiva vissuti di ansia e soggettivamente rappresenta soprattutto un peso, un carico emotivo. D’altra parte la “capacità di preoccuparsi” del soggetto appare, quando non è occultata dalle difese, come una caratteristica di quelle organizzazioni che, come la CT, per struttura si pongono come uno spazio intermedio, spesso definito winnicottianamente “transizionale”, tra la famiglia ed la realtà sociale e occupazionale. Questa capacità permette a queste organizzazioni di “decompletare” la propria dimensione istituzionale, offrendo uno spazio all’emergenza della soggettività.   

Spesso la capacità di preoccuparsi è ostacolata dalle difese inconsce dei membri di un’organizzazione. Le difese “sociali” (Menzies 1961) operano infatti in modo inconscio, transpersonale ed anonimo, e si integrano nei nodi della macchina organizzativa mimetizzandosi con le strutture razionali connesse con lo svolgimento dei compiti istituzionali.

{xtypo_rounded1}Paura della responsabilità, capacità negativa e posizione depressiva{/xtypo_rounded1}

Non sono solo i capi a temere e a volte a rifuggire le responsabilità connesse con l’autorità del loro ruolo: tutti i membri delle organizzazioni e delle CT, indipendentemente dalla loro posizione e da quanto forte alzino la voce per rivendicare più autorità, mostrano di avere una istintiva paura della responsabilità, una paura largamente irrazionale perché attiva anche laddove i pericoli reali – giuridici, politici, occupazionali – sono relativamente trascurabili. Dobbiamo immaginare allora che la fonte di questa paura sia essenzialmente intrapsichica.

Se pensiamo a un motivo ricorrente di fuga dalle responsabilità ci vengono in mente come semplice esempio gli adolescenti che “bigiano” la scuola per evitare una verifica o un’interrogazione per i quali non sono o non si sentono preparati. La responsabilità appare dunque primariamente legata alla valutazione (assessment). La procedura di valutazione può essere sia quella sotto cui ricade il lavoro degli operatori e dell’istituzione, sia quella che ha come oggetto i destinatari della presa in carico, in particolare in situazioni di rischio.

Per i membri “professionali” di un’organizzazione come la CT essere giudicati e misurati è un’esperienza psicologica ad alta valenza ansiogena, perché:

In breve la dimensione valutativa, che quando non viene eretta a totem o a feticcio rappresenta un discreto equivalente dell’esame di realtà, impone la rinuncia simultanea alla megalomania infantile e – a seconda dei contesti – all’onnipotenza tecnocratica (che nei sistemi di cura è quella terapeutica), all’onniscienza consulenziale o all’arroganza manageriale, richiedendo all’individuo quello che Freud chiamava il “lavoro del lutto” e al gruppo (o all’intera organizzazione) quello che Bion ha indicato a volte come la capacità di sostare nella “posizione depressiva” e altre volte come la “capacità negativa” di “perseverare nelle incertezze, attraverso i misteri e i dubbi, senza lasciarsi andare ad una agitata ricerca di fatti e ragioni.” (J. Keats, cit. da Bion 1970, p.169)

La rinuncia a  modalità primitive di difendersi dalle ansie persecutorie e depressive – che è frutto di culture organizzative e CT “sufficientemente sane” ma anche di leader non troppo malati – può attivare la differenziazione tra responsabilità e colpa e contribuire a mantenere l’asse emotivo della colpa (una costellazione non del tutto evitabile nei sistemi di cura) più entro l’area depressiva che in quella persecutoria e orientarlo nel registro della preoccupazione per l’oggetto non meno che in quello della tutela narcisistica del Sé.

Lo stesso processo di elaborazione è richiesto alla leadership dal penoso riconoscimento che per governare il sistema ha bisogno degli altri e che quindi occorre spartire con loro una quota del proprio potere, attraverso i meccanismi istituzionali della delega e dell’empowerment. Oggi si parla sempre più spesso di leadership diffusa (condivisa, laterale, orizzontale), ma le difficoltà connesse con l’azione dell’invidia e delle rivalità “fraterne” nei gruppi di pari la confinano per il momento nel campo della sperimentazione o nel regno delle utopie: un traguardo promettente ma ancora di là da venire.

{xtypo_rounded1}Leadership, responsabilità clinica e responsabilità gestionale{/xtypo_rounded1}

La responsabilità, quella che sostanzia il ruolo curante, si misura direttamente con le ansie suscitate dal processo di cura e dalla pressione esercitata dai bisogni e dai comportamenti dei pazienti, dei loro famigliari, dei servizi sociali e di tutto il loro entourage.

Finché gli strumenti ordinari della professione (conoscenze, tecnologie, capacità relazionali, supporto al ruolo) si mostrano sufficienti a fungere da contenitore, la responsabilità rimane confinata in un perimetro individuale. “So che cosa devo fare, sono capace di farlo e lo faccio” potrebbe dire il professional e se le cose vanno bene tutto finisce qui (anche se la dimensione individuale in questo contesto è una finzione, un artefatto legato alla momentanea assenza di influenze/interferenze da parte del contesto e delle altre individualità che lo popolano)

Ma basta un piccolo intoppo, una medicina scaduta (“ma chi è che doveva controllare?”), una comunicazione distorta tra operatori e pazienti (“chi ti ha detto che potevamo portarti in piscina stamattina? siamo in pochi, non possiamo”), un incontro formativo che si sovrappone a una riunione d’équipe, per fare irrompere nel “tranquillo” universo simbolico della relazione duale di cura il “terzo istituzionale”, la gestione, l’organizzazione, con tutto il peso dell’irrazionalità e dei processi emotivi che provengono dall’”orda”, dalla socialità primitiva ben conosciuta ma non-pensata e quindi non-governata.

La funzione dell’ “intoppo” è precisamente quella di mettere alla prova la responsabilità dell’istituzione: è proprio l’“intoppo” a mettere in discussione il sapere clinico e ad innescare quella procedura di assessment, a cui sopra si è accennato, che, facendovi fronte, può permettere di distinguere gli effetti di emergenza del soggetto dai comportamenti distruttivi nei confronti dell’istituzione e di se stessi dei destinatari della cura. E’ cruciale a questo proposito osservare che il soggetto dell’assessment non è mai un soggetto individuale, il singolo operatore; piuttosto, la procedura di valutazione del rischio, che risponde all’“intoppo”, risulta essere sempre una proprietà emergente del confronto e della discussione tra gli operatori. In questo senso il vero soggetto della cura è, nella CT, l’équipe curante. 

Nella maggior parte delle organizzazioni del sistema socio sanitario e nelle comunità terapeutiche le responsabilità educative/cliniche e quelle gestionali sono separate, o addirittura scisse: il risultato è che sono spesso reciprocamente indifferenti o persino inconsapevoli ciascuna dell’esistenza o delle ragioni dell’altra; in altri casi sono confuse tra loro, prima di tutto perché non ha saputo distinguere con chiarezza le competenze di tipo educativo/terapeutico da quelle amministrativo-gestionali, e in secondo luogo perché non si è preoccupata di disegnare i confini di ruolo, le aree di sovrapposizione e i terreni di potenziale conflitto tra queste due diverse dimensioni della governance.

 Le due “parti” – salute versus economicità – di solito non si parlano né si confrontano realmente, diffidano l’una dell’altra e del resto, non avendo esplorato il cuore del conflitto – l’illusione di governare con mezzi esclusivamente razionali del sapere un campo dominato dall’irrazionale, dalla paura, dal dolore e dall’angoscia  – non hanno saputo dotarsi né della cultura né degli strumenti adatti per negoziare tra loro.

Emblematici sono i casi in cui il sistema curante-la CT- si deve confrontare con una regola o una procedura – non importa se stabilita d’autorità o co-decisa in gruppo – che sembra rivelarsi sbagliata e controproducente, ad esempio nel caso di un determinato paziente; la responsabilità professionale, orientata dal principio primum non nocere, indurrebbe ad ignorare o ad alterare la regola o la procedura per il prevalere dei motivi di ordine educativo; la responsabilità gestionale – pur consapevole delle problematiche educative coinvolte – imporrebbe di osservare egualmente la regola o la procedura (a meno che non vi sia uno “stato di necessità”) per non minare la struttura dell’autorità e della leadership dell’organizzazione/comunità. Sebbene non sia difficile immaginare delle soluzioni di compromesso appropriate (ad es. attenersi intanto alle regole e prendere immediate iniziative per modificarle secondo le modalità e i percorsi stabiliti con questa finalità, come mettere la cosa all’OdG della successiva riunione d’équipe), l’assenza di un approccio dialettico e dialogico al conflitto apre la strada agli scontri aperti oppure alle trasgressioni nascoste e in entrambe le parti incoraggia politiche delle mani libere e del fatto compiuto. Al contrario, è precisamente da un approccio dialettico al problema delle regole e della trasgressione, che si potrebbe definire “insaturo” e caratterizzare sempre a partire da un certo non sapere dell’équipe curante, che può scaturire un effetto di soggettività inedito per i destinatari della cura, magari capace di modificare in modo significativo il rapporto con l’Altro, sia esso familiare o istituzionale, che caratterizza la loro storia passata.